Aanmelden voor orthodontieNieuwe orthodontiepatiënten kunnen zich aanmelden via onderstaand formulier. Vul je gegevens zo volledig mogelijk in. We nemen vervolgens binnen een week telefonisch contact met je op. < 18 jaar > 18 jaarVul onderstaand formulier volledig in. Na verzending ontvang je een bevestiging op het opgegeven e-mailadres. Wij verwerken je aanvraag en houden je verder op de hoogte. * Verplichte velden. Geslacht van de patiënt *MVX Dit telefoonnummer zullen we gebruiken om u te contacteren om een afspraak in te plannen. Dit telefoonnummer zullen we gebruiken indien u niet bereikbaar bent op het andere telefoonnummer. Dit e-mailadres wordt ook gebruikt om afspraakherinneringen te sturen. Indien u graag onze mails en afspraakherinneringen op 2 mailadressen wilt ontvangen (bijvoorbeeld in de mailbox van de 2e ouder of de patiënt zelf). Heeft de tandarts doorverwezen voor advies? Heeft de tandarts een specifieke reden genoemd? Heeft u zelf een specifieke klacht? Was er reeds een broer of zus in behandeling bij ons? Was er reeds een broer of zus in behandeling bij ons? *NeeJa Naam van broer/zus Ziekenfonds Ziekenfonds *CMHelanLiberale mutualiteitSolidarisVlaams & Neutraal ziekenfondsAndere Naam ziekenfonds Heeft u een tandverzekering Heeft u een tandverzekering? *GeenMedikoplan (CM)Dentalia (Helan)Denta Plus (Liberale mutualiteit)Dentaplan (Solidaris)Maxiplan (Vlaams & Neutraal ziekenfonds)TandPlus (Vlaams & Neutraal ziekenfonds)DKVVan BredaAndere Naam tandverzekering Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals beschreven in het privacybeleid Ik bevestig kennis te hebben genomen van de informatie over de rechten van de patiënt.
